お名前と連絡方法を記載願います※
（お名前や連絡先を開示しないことをご希望される場合は、それぞれの欄の入力方法に従って仮の情報をご記入ください）
お名前や連絡先の記入の有無にかかわらず、あなたの情報は、報告/調査プロセス全体を通して「匿名」で取り扱われ、プライバシーを厳守し、通報したことに よって不利益な取り扱いを受けることはありません。
なお、正確な連絡先をご記入されていない場合、情報が不足している際にご連絡が取れず、調査の中断や、十分な調査が行えない恐れがあります。
加えて、調査の進捗状況や結果についてもご連絡ができかねますので、予めご了承ください。

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